EXCELENTÍSSIMO JUIZ DE DIREITO DA __ VARA DA INFÂNCIA E DA JUVENTUDE DA COMARCA DE.....

Sr..........................................., natural de ........................., estado civil ..............................., profissão ..............., portador do documento de identidade R.G. Nº .................................. e Sra.........................................., Estado civil................................., profissão .................................., portadora do documento de identidade R.G. Nº ...................................., domiciliados e residentes em ..........................., à Rua .............................., Nº ........., bairro ........................, CEP ................ Fone ............................., vem à Vossa Excelência, com fundamento no artigo 50, parágrafo 1º da Lei 8.069 de 13 de julho de 1990, requerer a inscrição como candidatos à adoção de uma criança em condições jurídicas de ser colocada em lar substituto. Declaramos outrossim, que desde já fica cancelada esta inscrição, caso não nos manifestarmos por escrito no prazo de 01 (um) ano a contar da data da entrevista.

Nestes Termos,

Pede Deferimento,

(Data)

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(Assinatura dos requerentes com firma reconhecida)